जि.प्र.का. दर्ता नं. : ४१६/२०५६ स.क.प. आवध्दता नं. : ५८२६६

अमर ज्योति पूर्व विद्यार्थी समाज

Society of Amar Jyoti Alumni – SAJA

पा. न. पा.-४, लुईंटेल, गोरखा (सम्पर्क कार्यालय : काठमाण्डौं)

सदस्यता आवेदन फारम

सि. नं.:
मिति :
१.
नाम, थर :
नेपाली
English (In Block Letter)
२.
लिङ्ग :
वैवाहिक स्थिति :
३.
जन्म मिति :
नागरिकता नं. :
जारी गर्ने जिल्ला :
४.
स्थायी ठेगाना :प्रदेश
जिल्ला :
न.पा./गा.पा.:
वडा नं. :
टोल :
५.
हालको ठेगाना :
६.
संपर्कनं. :
WhatsApp/Viber/Messanger :
Email :
७.
कार्यालयको ठेगाना :
८.
शैक्षिक योग्यता :
शैक्षिक संस्था :
९.
श्री अमर ज्योति जनता मा. वि., लुईंटेलबाट/मा :
पास गरेको शैक्षिक सत्र/साल
वा, अध्ययन गरेको कक्षादेखि
अध्ययन अवधिसालदेखिसालसम्म
१०.
बुबाको नाम/थर :
आमाको नाम/थर :
११.
सदस्यताको प्रकार :
साधारण सदस्यता/नवीकरण अवधि :देखिसम्म
रसिद/भौचर नं. :
१२.
सदस्यता शुल्क :
स्वैच्छिक सहयोग (यदि भएमा) :
जम्मा (ने.रु./$) :
१३.
प्रतिवद्धता :
  • संस्था दर्ता ऐन २०३४ को अधिनमा रही सामाजिक संस्थाको रुपमा दर्ता भएको यस संस्थाको विधान, उद्देश्य र नीतिलाई पालना गर्दछु ।
  • अमर ज्योति पूर्व विद्यार्थी समाजको विधान २०५६ (संशोधन सहित) को प्रावधान बमोजिम सदस्यता लिन आवश्यक योग्यता पुगेको छ ।
  • संस्थाको उद्देश्य प्राप्ति गर्न कुनै शर्त नराखी संस्थाको हितमा काम गर्नेछु ।
१४. संलग्न गर्नुपर्ने कागजातहरु :
क. पासपोर्ट साइजको फोटो (दुइ प्रति)
ख. नेपाली नागरिकताको प्रतिलिपी
ग. विद्यालयमा अध्ययन गरेको प्रमाणित हुने कागजको प्रतिलिपी
घ. सदस्यता शुल्क बुझाएको रसीद/भौचर

आवेदकको हस्ताक्षर

मिति :

कार्यालय प्रयोजनका लागि

आवेदकको नाम :
सदस्यताको किसिम :
सदस्यता नं. :
सदस्यता अवधि :देखिसम्म
सदस्यता प्रदान गर्ने :
नाम :
पद :
हस्ताक्षर :
मिति :